En los últimos años, la cirugía citorreductora combinada con Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC) se ha consolidado como una opción terapéutica eficaz y potencialmente curativa en muchos pacientes con carcinomatosis peritoneal. “Por eso, nuestro reto a corto plazo es avanzar cada vez más en la selección de los candidatos a recibir esta técnica e intentar abordar carcinomatosis menos voluminosas y de una extensión más limitada, con el objetivo de mejorar los índices de supervivencia de esta enfermedad”, explica el Dr. Santiago González-Moreno, responsable del Programa de Oncología Peritoneal de MD Anderson Cancer Center Madrid y co-director del III Curso Avanzado sobre Quimioterapia Hipertérmica Intraperitoneal tras Cirugía Citorreductora de la Sociedad Europea de Oncología Quirúrgica (ESSO), que se celebra estos días en Hamburgo.
Los tumores que se asientan en la membrana peritoneal pueden formarse bien por la transformación maligna del propio peritoneo (tumores peritoneales primarios) o por implantación de células tumorales que se han descamado de tumores digestivos (colon, estómago, páncreas…) o ginecológicos (ovario, trompa, endometrio…) y que dan lugar a una siembra de nódulos tumorales en las superficies internas del abdomen y la pelvis denominada carcinomatosis peritoneal.
Tradicionalmente, la carcinomatosis peritoneal ha tenido un pronóstico sombrío, considerada como incurable, y su tratamiento era exclusivamente paliativo. Sin embargo, la cirugía citorreductora combinada con Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica ha permitido que muchos casos puedan conseguir un control duradero de la enfermedad o incluso, llegar a la curación. Esta técnica se basa en una cirugía citorreductora dirigida a extirpar todo rastro visible a nivel macroscópico del tumor localizado en la cavidad abdominal. A continuación, durante la misma cirugía, se administra quimioterapia a alta temperatura (41º - 43º aprox.) directamente en la cavidad abdominal (intraperitoneal) para potenciar la destrucción de las células neoplásicas residuales, no visibles al ojo humano. Adicionalmente, puede ser necesario emplear quimioterapia intravenosa como complemento a estas actuaciones, ya sea antes, durante, después de las mismas, o en varios de estos momentos.
“Es una técnica novedosa, compleja y agresiva, que puede durar muchas horas, pero que en manos expertas no presenta más complicaciones que otros procedimientos quirúrgicos oncológicos complejos, pero más habituales en oncología digestiva”, indica el Dr. González-Moreno. Por esta razón, es fundamental realizar un abordaje completo por un equipo multidisciplinar, puesto que el éxito del tratamiento radica en la colaboración estrecha y la coordinación entre los sanitarios implicados.
“También la decisión de qué pacientes son candidatos a esta técnica y cuáles deben ser tratados con fines paliativos es muy delicada, que solo se puede tomar poniendo en conjunto las valoraciones de todos los especialistas que abordan el cáncer desde las distintas áreas de la Oncología”, concreta el doctor.
Así, desde el principio, es fundamental que el paciente sea valorado desde cuatro puntos de vista: el oncólogomédico, que aplica la terapia intravenosa; el oncólogo-quirúrgico, quien realiza la cirugía para extraer todas las muestras de diagnóstico y realiza la cirugía citorreductora combinada con HIPEC; el patólogo, que analiza toda la información posible de las muestras previas extraídas para determinar el origen, comportamiento y agresividad del tumor, facilitando la elección del tratamiento más apropiado; y el radiólogo, quien determina la extensión del tumor y su localización.
Ante estos requerimientos los expertos insisten en que es imprescindible acudir a centros especializados, porque para que este procedimiento sea efectivo y se realice con seguridad para el paciente, evitando complicaciones innecesarias, debe ser ejecutado de manera adecuada y por profesionales con formación específica: “hacen falta recursos de conocimiento, humanos y técnicos que no son habituales en cualquier hospital, como disponer de un día entero de quirófano o unos equipos de enfermería y anestesiología y cuidados intensivos altamente especializados que puedan mantener en buenas condiciones al paciente durante las muchas horas que dura a la intervención y en el postoperatorio inmediato”, advierte el Dr. González-Moreno. Por eso,el Grupo Español de Cirugía Oncológica Peritoneal (GECOP) agrupa a los cerca de 15 centros de referencia, con las garantías adecuadas, para favorecer la práctica de esta técnica, entre los que se encuentra MD Anderson Cancer Center Madrid desde sus inicios.
Tres claves para la selección de candidatos
“La citorreducción combinada con quimioterápica intraperitoneal hipertérmica es un procedimiento especialmente agresivo, indicado en carcinomatosis peritoneales de determinados orígenes y con una extensión moderada, por lo que no todos los pacientes se pueden beneficiar de esta técnica. Por eso, es fundamental seleccionar de forma acertada los pacientes que estén en condiciones de poder afrontarla”, dice el Dr. González-Moreno.
El primer aspecto es determinar si el paciente se encuentra en buen estado general, sin grandes problemas médicos asociados, que puedan impedir llevar a cabo una cirugía mayor extensa bajo anestesia general.
Un segundo punto es que la carcinomatosis presente una diseminación relativamente limitada en volumen tumoral y extensión, que permita a los especialistas resecar de forma completa, la enfermedad. “Esta técnica solo permite tratar a los pacientes a los que se puede realizar una citorreducción completa; no es útil en aquellos a los que no se puede eliminar toda la presencia visible de tumor porque en estos casos sabemos que el resultado final es equivalente al mejor tratamiento paliativo que podamos ofrecer al paciente, siendo innecesario hacerle pasar por un cirugía potencialmente agresiva y complicada”, completa el especialista.
Por último, el tercer aspecto fundamental es seleccionar los casos de carcinomatosis derivadas de un cáncer de una agresividad no muy elevada: “en las carcinomatosis que se originan por cáncer de estómago, tan agresivos, esta técnica es muy limitada y solo se emplea en casos muy concretos y dentro de estudios de investigación. Sin embargo, en cáncer de apéndice, colon, en determinadas variantes de cáncer de ovario, o tumores propios del peritoneo (mesotelioma peritoneal o carcinoma peritoneal primario) este procedimiento, complementado con quimioterapia intravenosa según los casos, adquiere su máximo valor, aportando una posibilidad de control a largo plazo no conocida antes”, puntualiza el especialista de MD Anderson Cancer Center Madrid.
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